תסמונת שלפוחית השתן הכאובה-Painful Bladder Syndrome – PBS\Interstitial Cystitis = IC

מתבטאת בכאב באגן, בדחיפות ובתכיפות בהטלת שתן, פוגעת משמעותית באיכות חייהם של החולים והחולות. שכיחות התסמונת באוכלוסייה המערבית היא 0.5% ושכיחותה גבוהה יותר בנשים (נשים 1:9 גברים).

הגיל הממוצע להופעת התסמינים הוא 42 שנה.
הגורם למחלה אינו ברור. ככל הנראה המחלה נגרמת ממשלב של גורמים הפוגעים בשלמות שכבת ה- Glycosaminoglycan המצפה את רירית שלפוחית השתן, וכך מתאפשרת חדירת רעלנים מהשתן אל דופן השלפוחית, הגורמים לדלקת עצבית, Inflammation Neurogenic, ולכאב.

המחלה תוארה לראשונה לפני כמאה שנים ומאז הגדרותיה להכללת חולים השתנו מספר פעמים.
בגלל מורכבות האבחנה ומודעות נמוכה בקרב המטפלים - התסמונת מתגלה באיחור ממוצע של שבע שנים. טיפול במחלה בשלב מוקדם משיג תוצאות טובות יותר.

אפשרויות הטיפול רבות ומגוונות, אך מרביתן לא נבדקו במחקרים אקראיים ומבוקרים.
טרם נמצא טיפול יעיל יחיד בכל החולות. לכן, הטיפול בתסמונת מאתגר ומחייב התייחסות רב־תחומית.

הגברת המודעות לתסמונת תסייע לאבחון וטיפול מוקדם, ובכך תחסוך לחולות ולחולים בירורים וסבל מיותרים.

קובי סתיו
אריה לינדנר
המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף
הרופא, צריפין הפקולטה לרפואה סאקלר,
אוניברסיטת תל אביב
אבחון וטיפול בדלקת שלפוחית השתן הכאובה –(I.C )

במצב של דלקת שלפוחית שתן interstitial הביטוי הנפוץ ביותר של הדלקת הכרונית הוא תכיפות במתן שתן. שיכול להגיע לעתים קרובות ל-40, 50, או 60 פעמים ביום, מסביב לשעון. אי הנוחות יכולה להיות כל כך בלתי נסבלת וקשה עד כי רק כמחצית מהנשים עם ההפרעה מסוגלות לעבוד במשרה מלאה. איכות החיים שלהם, דומה לזו של אדם שעובר דיאליזה או כמו הסבל הנגרם מכאבי סרטן כרוניים. באופן לא מפתיע, המצב מוכר רשמית כנכות. (ראו קירטריונים לנכות במחלות שלפוחית השתן באתר ביטוח לאומי)
הפרעות נוספות היכולות להלוות לתסמונת השלפוחית הכאובה (IC) הן: אלרגיות, תסמונת מעי דלקתי, פיברומיאלגיה (כאבי שרירים), וvulvitis- (כאב בקפלים הרכים של רקמה מחוץ לנרתיק).

אין תרופה ל-IC, אבל טיפולים רבים יכולים לגרום להקלה מסוימת, בין אם לבד או בשילוב. למרבה המזל, העלאת המודעות עוזרת להאיץ אבחון ולהתחיל טיפול שיהיה אפקטיבי יותר. רק לעתים נדירות יש צורך בניתוח.

אופי התסמונת
דלקת שלפוחית השתן הכאובה יכולה להשתנות במידה רבה מאישה לאישה ואפילו באדם מסוים. סימפטומים עשויים להשתנות מיום ליום או מדי שבוע, או שהם עשויים להישאר קבועים במשך חודשים או שנים ולאחר מכן להרגע באופן ספונטני, עם או בלי טיפול. תיאור הכאבים בשלפוחית השתן מתואר ככאב שורף וצורב העלול להגיע לעוצמות גבוהות ביותר. אי נוחות בעת הטלת השתן גם משתנה, מצורב קל עד בוער. קיום יחסי מין עלול להצית כאב שנמשך כמה ימים.
בנשים לפני גיל המעבר, התסמינים לעתים קרובות יכולים להחמיר בווסת. נתונים מצביעים על כך שחלק מהחולות חוות הקלה מוחלטת בהריון במהלך הטרימסטר השני והשלישי.

אבחון
בניגוד לדלקת בדרכי השתן, דלקת שלפוחית השתן הכאובה לא יכולה להיות מאובחנת ע"י בדיקת שתן פשוטה או תרבית שתן .בדרך כלל אורולוג או אורוגינקולוג - ייקח היסטוריה יסודית ולאחר מכן יבצע בדיקות שנועדו לשלול מצבים אחרים. אלה כוללים זיהום שלפוחית שתן, סרטן שלפוחית שתן, מחלת כליות, טרשת נפוצה, אנדומטריוזיס, ומחלות המועברות במגע מיני.
השלב הבא הוא הליך שנקרא ציסטוסקופיה עם hydrodistension, המבוצע בהרדמה כללית. הרופא מחדיר צינור סיב אופטי דרך השופכה ולתוך שלפוחית השתן. השלפוחית מלאה מעבר ליכולת הרגילה שלה עם נוזל או גז כדי למתוח אותה ויאפשר מבט קרוב יותר של רירית שלפוחית השתן.

הסימן השכיח ביותר של דלקת שלפוחית שתן interstitial הוא כתמים אדומים ממוקדים של דם (glomerulations) המכסים את רוב שטח קיר שלפוחית השתן (ראה להלן). לפעמים יש צלקות או פצעים הנקראים הכיבים על שם Hunner, מלווה בקיבולת שלפוחית נמוכה עקב התקשות רקמות (פיברוזיס).
סימנים של דלקת שלפוחית שתן interstitial

תמונות שצולמו במהלך ציסטוסקופיה עם hydrodistention, הליך אבחון.
ברוב המקרים של דלקת שלפוחית שתן interstitial, שטפי דם זעירים (glomerulations) מופיעים על הקיר הפנימי של שלפוחית השתן (משמאל) שלפוחית רגילה (מימין) לא מראה שום דימום.
תמונות באדיבות קתי ג'Niknejad, MD

במהלך ציסטוסקופיה, הקלינאי יכול לקחת ביופסיה (דגימת רקמה) של שלפוחית השתן כדי לשלול סרטן שלפוחית שתן ולחפש ראיות לתאי הפיטום המצביעים על תגובה אלרגית או תגובה אוטואימונית. הליך הניפוח והמתיחה של שלפוחית השתן במהלך הבדיקה יכול להיות אמצעי טיפולי בפני עצמו. כמחצית מהחולים מרגישים הקלה מסוימת בסימפטומים במשך כשלושה חודשים לאחר ההליך.

האנטומיה של קיר שלפוחית השתן ודלקת שלפוחית השתן הכאובה -interstitial
סיבה אפשרית אחת של דלקת שלפוחית השתן interstitial היא פגם בשכבה של הריר (שכבת mucin) שמגנה על תאים המצפים את השלפוחית (urothelium). זה מאפשר לחומרים מזיקים לחלחל ולהלהיט את הרקמה. כלי הדם מדממים ויוצרים אזורים של דימום ממוקד (glomerulations) ברירית שלפוחית השתן.

טיפול בדלקת שלפוחית השתן הכאובה interstitial
הטיפול מיועד להקלה על כאב והפחתת דלקת. שתי הגישות העיקריות הן תרופות דרך פה וinstillations- שטיפות של השלפוחית, תרופות שהוכנסו לשלפוחית השתן על ידי קטטר. ההליך מתבצע בדרך כלל על ידי רופא, אך בחלק מהמקרים ניתן ללמוד ולבצע את השטיפות באופן עצמי בבית.
טיפולים נפוצים לדלקת שלפוחית השתן הכאובה

אין טיפול יחיד המקל על כל התסמינים, וחלקם עשויים להפסיק לעבוד לאורך זמן, ולכן מציאת הטיפול הנכון עבורך הוא לעתים קרובות עניין של ניסוי וטעייה.
החדשות הטובות הן כי ב 50% ממקרי המחלה תיעלם מעצמו.

דלקת שלפוחית שתן interstitial יכולה להיות גם פיזית וגם מבחינה פסיכולוגית השבתה, וישנם אנשים שלעתים קרובות זקוקים לעזרה בהתמודדות עם ההשפעות הרבות שלה.
אפשרות אחת היא פסיכותרפיה פרטנית, במיוחד אם דיכאון או חרדה הוא בעיה. רעיון נוסף הוא קבוצת תמיכה, שנותנת לאנשים הזדמנות לדבר עם אחרים הנמצאים במצב דומה. כמו כן, הבנה ולמידת כל מה שאפשר על דלקת שלפוחית שתן interstitial יכול לעזור לאישה להגיע לתחושה מסוימת של שליטה על המצב שלה.

עוד אפשרויות
בהליך שנקרא בגירוי עצבי חשמלי transcutaneous (עשרות), מסלולי כאב שונו על ידי מכשיר נישא על הגוף. המכשיר מייצר פולסים חשמליים, אשר עוברים דרך אלקטרודות המחוברות לגוף עם כריות חסיד קטנות. מטופלים יכולים להתאים את רמת הגירוי החשמלי בעצמם. תוצאות טובות כבר דיווח בכארבע מאלו שהשתמשו TENS.
מכשיר מושתל נקרא InterStim ישירות ממגר את עצב sacral בגב התחתון. אושר כבר לטיפול בבעיות של שליטה בשלפוחית השתן, שזה עתה תחת מחקר כטיפול פוטנציאלי לכאב דלקת שלפוחית השתן interstitial.
יש אנשים שמדווחים כי הפחתת מתח, התעמלות, ביופידבק, או אמבטיות חמות מועילות בשיפור הסימפטומים שלהם, אבל אף מחקר לא העריך את האפקטיביות של אסטרטגיות אלה. אימון שלפוחית שתן - כלומר, למידה לתת שתן רק בזמנים מסוימים (למרות הפיתוי ללכת) - יכול לסייע בהפחתת התכיפות במתן שתן. אין הוכחה מדעית לקשר דיאטה לדלקת שלפוחית שתן interstitial, אך אנשים רבים מאמינים כי התסמינים שלהם עשויים להחמיר אם יאכלו עגבניות, שוקולד, קפאין, אלכוהול, ומשקאות שלהפוך לחומצת השתן, כגון מיץ חמוציות.
ניתוח הוא בדרך כלל אמצעי אחרון ומחייב רק כאשר הכאב משתק. בדרך כלל הליך הכירורגים כרוכים הסרת שלפוחית השתן ויצירה חדשה (neobladder) באמצעות רקמת מעי. רוב האנשים זקוקים לצנטר neobladder עצמם כדי לרוקן אותו.

גורמים אפשריים רבים
אף אחד לא יודע את הגורם המדויק של דלקת שלפוחית שתן interstitial. תאוריה אחת היא שהמחלה נגרמת על ידי זיהום עם סוכן לא ידוע, כגון וירוסים. תיאוריה נוספת היא שהמחלה היא הפרעה אוטואימונית המופעלת על ידי דלקת בשלפוחית שתן, תאים שתפקידם להילחם בזיהום תוקפים את רירית שלפוחית השתן במקום, גורמים לכאב, אודם, ונפיחות (דלקת). עם זאת, תאוריה אחרת היא שתאי פיטום כרוך בדרך כלל בתגובות אלרגיות השחרור היסטמין לשלפוחית השתן.

ישנם מחקרים שהתמקדו בפגמים בשכבת ריר מגן שקיימת בשלפוחית השתן, אשר גורמת למה שנקרא תסמונת שלפוחית דולפת. שלפוחית דולפת מאפשרת חומרים מזיקים בשתן הדולף דרך השכבה הרירית ומלהיט או כיב רקמה מתחת.
רעיון נוסף הוא שעצבי תחושה בתוך השלפוחית "מפעילים" ומדרבנים את שחרור חומרים דלקתיים. בגלל דלקת שלפוחית שתן interstitial היא בעיקר מחלה שתוקפת נשים, חוקרים חושבים שההורמונים אולי תורמים להתפרצותה.

מה חדש?
למרות שדלקת שלפוחית השתן interstitial עדיין מעט לא מובנת, חוקרים וקלינאים יודעים הרבה יותר על המחלה ממה שידעו לפני מספר שנים. הדבר הוביל לכמה התפתחויות.
מדענים המחפשים בדיקת אבחון החלו לזהות חומרים ייחודיים לשתן של חולי דלקת שלפוחית שתן interstitial. הם גם גילו כי גורמים מסוימים הנדרשים לצמיחת תאים בריאות נראים חסרים בשתן - וגילוי זה יכול להוביל לטיפול חדש.
חוקרים פשוט השלימו ניסוי ארצי של resiniferatoxin (RTX) כהחדרת שלפוחית שתן לטיפול בדלקת שלפוחית שתן interstitial. RTX דומה לקפסאיצין, התמצית של פלפלי צ'ילי שהוכיחה יעיל בטיפול בכאבי מפרקים. החוקר חשב לחסום את עצבי התחושה בשלפוחית שתורמים לכאב ודחיפות ותכיפות במתן שתן. (לקבלת מידע נוסף על המשפט, בקר www.clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00056251.)
המכונים הלאומיים לבריאות מיועדת של 5 מיליון דולרים למימון מחקרים חדשים על הגורמים וההתפתחות של דלקת שלפוחית שתן interstitial. הוא גם העניק כמעט 4 מיליון דולרים למרכז באוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס, שתלמד דלקת שלפוחית שתן interstitial והפרעות אחרות המשפיעות בעיקר נשים.
סימפוזיון בינלאומי של מומחים אשר לחקור ולטפל בדלקת שלפוחית שתן interstitial נפגש באוקטובר 2003 כדי לדון בממצאים האחרונים שלהם. (למידע נוסף על האירוע, בקר www.niddk.nih.gov / קרן / אחרת / IC).

משאבים נבחרים
Interstitial דלקת שלפוחית שתן אגודה
110 וושינגטון סנט, Suite 340
רוקוויל, MD 20850
800-435-7422 (שיחה חינם)
www.ichelp.org

אגודה האמריקנית Urogynecologic
2025 M סנט NW., 800 Suite
וושינגטון, DC 20036
202-367-1167
www.augs.org

המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות
דרך את המידע 3
Bethesda, MD 20892
800-891-5390 (שיחה חינם)
www.niddk.nih.gov