דלקות בדרכי השתן התחתונות בנשים - עובדות ומיתוסים

ד"ר יעקב גולומב מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר

מבוא

דלקת שלפוחית השתן בנשים היא שכיחה ביותר, וכ-30% מהנשים חוות לפחות אירוע בודד של זיהום בדרכי השתן במהלך חייהן, ו-10%-6% מהן לוקות בדלקות חוזרות (1). מסיבה זאת, מחלה חיידקית זו היא הנפוצה ביותר בנשים. בחלק גדול מהנשים דלקות שלפוחית השתן מופיעות בצעירותן עם תחילת הפעילות המינית, ובגיל מתקדם יותר שכיחות הדלקות עולה בקצב של 2%-1% לכל עשר שנים. פרט לאי הנוחות הרבה ולתחלואה הכרוכים בדלקות אלו, ההוצאות המוטלות על המערכת הרפואית עקב בעיה זו הן עצומות, ובארה"ב העריכו כי כמיליארד וחצי דולר מוצאים בשנה על זיהומי שתן בקהילה (2). דלקות חוזרות בדרכי השתן התחתונות הן תופעה נפוצה ביותר אצל נשים, ובמיוחד אצל הצעירות מביניהן המתחילות לקיים יחסי מין. ואולם, למרות שכיחותן הרבה של הדלקות, קיימת אי בהירות רבה, הן בקרב הקהילה הרפואית והן בקרב הציבור הרחב, כיצד להתמודד עם תופעה זו. כתוצאה מכך צצו מיתוסים רבים, הן לגבי הגורמים לדלקות והן לגבי דרכי ההתמודדות איתן. במשך 30 השנים האחרונות התווספה אינפורמציה רבה לגבי הפתוגנזה, האבחנה והטיפול בזיהומים בדרכי השתן, שתרמה ליעילות הטיפול. מטרת סקירה זו היא לנסות להבהיר את העובדות ולהפריך את המיתוסים, ועל ידי כך לסייע לטיפול בבעיה כאובה זו.

מונחי יסוד

בקטריוריה (Bacteriuria): ממצא של חיידקים בשתן. בקטריוריה יכולה להיות סימפטומטית או א-סימפטומטית.
פיוריה (Pyuria): ממצא של תאי דם לבנים (WBC) בשתן.
ציסטיטיס: סינדרום קליני המתאר צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות, ולעתים כאב על-חיקי.
Uncomplicated UTI: דלקת בדרכי השתן באדם בריא, עם דרכי שתן תקינים מבחינת המבנה והתפקוד.
Complicated UTI: דלקת הקשורה בגורמים המגדילים את הסיכון לפתח דלקת, ומקטינים את יעילות הטיפול, כגון: שינויים מבניים ותפקודיים בדרכי השתן, ירידה בתנגודת, חיידקים אלימים או יציבים לטיפול, קתטר קבוע, אבנים, סוכרת, דיכוי המערכת החיסונית, היריון וזיהומים הנרכשים בבתי חולים.

את הדלקות הפשוטות (Uncomplicated UTI) ניתן לסווג גם לפי החלוקה הבאה:
דלקת אקראית ((Sporadic Infection: אירוע של דלקת שלא קדם לו אירוע אחר של דלקת ב-6 החודשים האחרונים, או לא יותר מ-2 זיהומים במשך השנה האחרונה.
דלקת שלא חלפה עם הטיפול (Unresolved Infection): דלקת מתמשכת, היכולה לנבוע מיציבות החיידק לטיפול שניתן, שקיימת מלכתחילה או שמתפתחת תוך כדי הטיפול.
דלקת חוזרת (Recurrent Infection): דלקת שיכולה להיות הדבקה חוזרת (Re-Infection) או Bacterial Persistence: דלקת חוזרת המתרחשת עקב הדבקה חוזרת לאחר שהדלקת הקודמת חלפה, בדר"כ הכוונה ל-2 זיהומים תוך 6 חודשים, או ל-3 דלקות או יותר בשנה. לעומת זאת, כאשר יש מקור קבוע לחיידקים בתוך דרכי השתן, כמו אבן יציקה גדולה, זה גורם ל-Bacterial Persistence ולזיהום חוזר ממקור זה.

בקטריולוגיה

בדלקות פשוטות, האורגניזם השכיח ביותר הוא E.coli, בכ-90%-80% מהזיהומים.
Klebsiella Pneumoniae ו-Proteus Mirabilis שכיחים גם הם. Saprophyticus ו-Enterococci גורמים דלקות בדרכי השתן בתדירות נמוכה יותר. Pseudomonas Aeroginosa ו-Enterobacter קשורים יותר לזיהומים מסובכים בדרכי השתן.
בקטריוריה היא קיום חיידקים בשתן, שמקורם אינו זיהום הדגימה מהנרתיק או האינטרוויטוס. השכיחות של בקטריוריה היא כ-1% בנערות בית ספר, והיא עולה ל-5%-4% עם ההתבגרות (3). עלייה בשכיחות הדלקות עם התחלת הפעילות המינית דווחה במספר רב של עבודות, ו-85%-75% מהדלקות מתרחשות תוך 24 שעות מקיום יחסי המין (4). ההשערה היא כי לקיום יחסי מין השפעה מכנית הגורמת להעברת חיידקים מפתח השופכה לתוך השלפוחית. בגיל מתקדם יותר, שכיחות הדלקות עולה בקצב של 2%-1% לכל עשור שנים.
מקור החיידקים הגורמים דלקות בשלפוחית השתן הוא מאגר החיידקים הקיימים בצואה, שמספרם נאמד במיליארדים רבים ותפקידם לעזור בפירוק הצואה, ועמם נמנים גם חיידקי
ה-Coli. עקב הקרבה האנטומית הקיימת בין פי הטבעת ופתח הנרתיק, אזור הכניסה לנרתיק עשיר בחיידקי צואה, תופעה המכונה קולוניזציה. במבחנים ביולוגיים שנעשו במקרים של זיהומים חוזרים בדרכי השתן נמצא כי קולוניזציה של אפיתל הנרתיק ורירית השופכה עם חיידקי צואה מקדימה את הופעת הבקטריוריה. מכיוון שמאגר חיידקי הצואה זהה בכל הנשים, השוני בקולוניזציה של פתח הנרתיק הוא זה שיקבע את מידת הנטייה לזיהומי שתן חוזרים. נוסף על כך, מכיוון שפתח השופכה ממוקם בכניסה לנרתיק, והשופכה באישה היא קצרה ורחבה, החיידקים חודרים בקלות רבה לתוך שלפוחית השתן, בעיקר בעקבות יחסי מין. קולוניזציה של הנרתיק וחדירת חיידקים לדרכי השתן מחייבת היצמדות של החיידקים למשטחים אפיתליאליים. גורמים הקשורים במארח ובחיידק משפיעים על ההיצמדות של החיידקים למשטחים ריריים ועל ידי כך לנטייה לפיתוח דלקות. זנים אורופתוגניים של E. coli נצמדים ביתר קלות לתאי אפיתל הנרתיק, לתאים אורואפיתליאליים ואף לתאי רירית הפה בנשים עם דלקות חוזרות בדרכי השתן. דבר זה מעיד על קיום שינויים גנטיים במבנה משטח התאים האפיתליאליים בנשים עם נטייה מוגברת לזיהומים. בין הגורמים הגנוטיפיים האפשריים לנטייה זו ניתן למנות את האנטיגנים של קבוצות הדם מקבוצת Lewis (5). לקבוצת הפנוטיפ Lewis a-, b+ שהיא Secretor, הקשורה בביטוי של קבוצות דם ספציפיות סוכריות על פני משטח התא האפיתליאלי נטייה מופחתת לדלקות. קרוב לוודאי שהמבנים הסוכריים מסתירים את הרצפטורים בפני החיידקים האנטרופתוגניים. כיוון שהיצמדות החיידקים לאפיתל הנרתיק ודרכי השתן משתנה עם המחזור, נראה שהסביבה ההורמונלית משפיעה גם היא על מאפייני ההיצמדות (6). המרכיב החיידקי המשפיע על ההיצמדות הוא מבנים על פני שטח החיידק המכונים Adhesins, הנקשרים לרצפטורים על פני התאים האפיתליאליים, והחשובים ביניהם מכונים Pili, שהם שלוחות חלבוניות של התא החיידקי.

הקשר בין קיום יחסי מין לדלקות בדרכי השתן בנשים הוא חד-משמעי. נשים שלא סבלו בילדותן כלל מדלקות בדרכי השתן, מתחילות לסבול מדלקות חוזרות עם תחילת הפעילות המינית, ומרביתן מתרחשות תוך 24 שעות מקיום יחסי המין. ההשערה היא כי לקיום יחסי מין השפעה מכנית הגורמת להעברת חיידקים מפתח השופכה לתוך השלפוחית. לא מדובר כאן בחיידקים המועברים מהגבר לאישה, כפי שרבים סוברים בטעות, אלא בחיידקי מעי הנמצאים, כאמור, ממילא בפתח השופכה עקב תופעת הקולוניזציה. עם זאת, עקב השוני הקיים במבנה איבר המין בגברים שונים, ייתכן הדבר כי בקיום יחסי מין עם פרטנר מסוים תדירות הדלקות תהיה גבוהה יותר מאשר עם פרטנר אחר. ככלל, תדירות הדלקות הנגרמות בעקבות יחסי מין פוחתת במרבית המקרים עם השנים, לאחר שהנרתיק מתרחב בעקבות הלידות, ועקב כך ה"טראומה" הנגרמת לשופכה בזמן החדירה קטנה והולכת.
קבוצת גיל נוספת שבה שכיחות הדלקות גבוהה היא נשים בגיל הבלות. כ-20% מהנשים לאחר גיל המעבר מפתחות זיהומים בדרכי השתן. הפתופיזיולוגיה של ריבוי הדלקות אינה ברורה, ויכולה להיות קשורה לירידה בתנגודת התאית, זיהום האזור בחיידקי צואה עקב איבוד צואה או שתן, ושכיחות גבוהה יותר של הכנסת קתטר מסיבות שונות. אחד הגורמים האפשריים הנוספים הוא גם ירידה ברמת הורמון האסטרוגן, ועקב כך שינוי בפלורה של הנרתיק, המתבטא בכך שרמת "החיידקים הטובים" (לקטובצילים) בנרתיק יורדת והקולוניזציה בחיידקי מעיים עולה, ועקב כך חומציות הנרתיק משתנה. נוסף על כך, מתאפיינת קבוצת נשים זו בשינויים אנטומיים באזור הנרתיק, כמו צניחת שלפוחית השתן או הרחם בעקבות הלידות, דבר העלול למנוע התרוקנות תקינה של השלפוחית.
תכופות נשאל הרופא על ידי המטופלת: "האם רחצה בבריכה או בים או ישיבה בשירותים ציבוריים עלולה לגרום לדלקת בדרכי השתן?" באופן עקרוני, אם מדובר ברחצה במים מזוהמים או בשירותים מלוכלכים, התשובה היא חיובית. אולם, הגורם העיקרי לדלקות הוא, כפי שכבר הוזכר, מאגר החיידקים הקיים בגוף, וזהו מקור ההדבקה השכיח ביותר.

האבחנה של דלקת בדרכי השתן

אף על פי שבדרך כלל דלקות בדרכי השתן בנשים מאובחנות קלינית ומטופלות בצורה אמפירית, הביסוס לאבחנה ניתן על ידי בדיקת שתן לכללית ותרבית שתן.

התמונה הקלינית

האבחנה הקלינית של דלקת בדרכי השתן מבוססת על תלונות מתאימות. נדיר ביותר שתהיה דלקת פעילה בשלפוחית השתן ללא אף אחת מהתלונות הבאות: צורך תכוף ודחוף להטיל שתן, דליפת שתן מתוך דחיפות, צריבה חזקה וכאבים בזמן מתן השתן, תחושת חוסר התרוקנות של השלפוחית, כאבים בבטן התחתונה, שתן עכור ובעל ריח רע, דימום בשתן וחום.

בדיקת שתן כללית

המרכיב החשוב ביותר באנליזה של השתן הוא קיום פיוריה משמעותית ו/או ממצא של ניטריט חיובי. היעדר ממצאים אלו, גם בנוכחות תרבית חיובית, ובמיוחד אם אין תלונות לגבי מתן השתן, צריך להעלות ספק אם אכן מדובר בדלקת בדרכי השתן.

תרבית שתן

אף על פי שמרבית המקרים של דלקות בדרכי השתן בנשים מאובחנים בצורה קלינית ומטופלים בצורה אמפירית, אישור האבחנה מחייב תרבית שתן. לגבי תרבית השתן, קיימים מספר דברים שחשוב לזכור:
1. ההגדרה המסורתית של בקטריוריה משמעותית כאשר ריכוז
החיידקים הוא CFU/ml 000,001 אינה תמיד נכונה,
וב-50%-25% מהנשים הסימפטומטיות הריכוז נמוך יותר.
2. עקב קולוניזציה חיידקית של הפרינאום חשובה מאוד צורת לקיחת הדגימה. יש לקחת דגימה נקייה מאמצע הזרם לאחר פישוק השפתיים וחיטוי האזור ((Clean Catch.
3. שיטת גידול החיידקים במעבדה יכולה להשפיע גם היא על תוצאת הבדיקה, מכיוון שבשיטות האוטומטיות רק ריכוז חיידקים מעל 100,000 לסמ"ק ייחשב כזיהום. נוסף על כך, חשוב לזכור כי גם למשך הזמן שבו דגימת השתן שהתה על דלפק המעבדה עד שנבדקה יכולה להיות השפעה על התוצאה.

אינדיקציות לבירור אורולוגי

נשים הסובלות מדלקות חוזרות בדרכי השתן, ובמיוחד כאשר יש תלונות נוספות לגבי הפרעות במתן השתן או דליפה, צריכות לעבור בירור אורולוגי. גם מקרים של דלקות מסובכות בדרכי השתן מחייבות בירור מתאים.
הבירור הראשוני בכל הנשים צריך לכלול אנמנזה לגבי צורת מתן השתן, סוג אמצעי מניעת ההיריון וכן אפשרות קשר בין הופעת הזיהומים לקיום יחסי מין. במסגרת הבדיקה הפיזיקלית יש למשש את השופכה כדי לשלול אפשרות של קיום סעיף השופכה (Urethral Diverticulum) או מציאות היפוספדיאס, המגבירים את הנטייה לדלקות. כמו כן, במקרים של זיהומים חוזרים בדרכי השתן יש לשלול אפשרות של שארית שתן משמעותית עקב הפרעה בהתרוקנות. בירור אורולוגי נוסף אינו נחוץ במרבית המקרים עם זיהום אקראי. אולם במקרים של זיהום פרסיסטנטי או חשד לחסימה יש לבצע בירור נוסף הכולל הדמיה של דרכי השתן וציסטוסקופיה. כאשר קיים חשד לפילונפריטיס כרונית כגורם לדלקות חוזרות בדרכי השתן יש לעתים צורך בהחדרת צנתר שופכני עד לכליה, ללקיחת תרבית שתן ישירות מהכליה. אינדיקציות נוספות להפניה לבירור אורולוגי כוללות המטוריה מקרוסקופית או המטוריה מיקרוסקופית חוזרת בין הדלקות ואבנים בדרכי השתן.

טיפול

נוסף על טיפול דפיניטיבי בדלקת עצמה, הטיפול הראשוני כולל גם ייעוץ למניעת דלקות חוזרות. יש לעודד את הנשים לצרוך כמות מספקת של נוזלים, להימנע מהתאפקות לשתן, ולהטיל שתן בצורה סדירה עד להתרוקנות מלאה. דבר זה חשוב במיוחד לפני קיום יחסי מין ואחריהם. שימוש בדיאפרגמה ובקוטלי זרע כרוך בשכיחות גבוהה של דלקות בדרכי השתן, ובנשים עם דלקות חוזרות יש לשקול אמצעים אחרים.

טיפול אנטימיקרוביאלי

בבחירת התכשיר האנטימיקרוביאלי ומשך מתן הטיפול, על הרופא להביא בחשבון אם מדובר בזיהום מסובך או פשוט, את טווח הפעולה של התכשיר נגד מרבית החיידקים הפתוגניים, וכן את תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול ואת עלותו.
במקרים של דלקת אקראית לא מסובכת של דרכי השתן התחתונות אין הכרח לבצע תרבית שתן, וניתן לבצע בדיקת שתן לכללית בלבד להוכחת קיום פיוריה. מספר מחקרים הוכיחו כי 3 ימי טיפול ברספרים או ב-fluoroquinolones מספיקים להשגת ריפוי מלא מהדלקת. במרבית המקרים אין אף צורך בביצוע תרבית שתן לאחר גמר הטיפול. כאשר מדובר במקרים של זיהומים מסובכים של דרכי השתן, הגישה היא שונה. במקרים אלו יש לבצע תרביות שתן לפני הטיפול ואחריו, ומשך הטיפול האנטיביוטי המומלץ הוא 10-7 ימים.
במקרים של דלקות חוזרות בדרכי השתן מסוג Re-Infection, יש מקום לשקול מתן טיפול אנטיביוטי מונע, במקרים שבהם שכיחות הדלקות היא לפחות פעמיים במשך 6 חודשים,
או 3 פעמים בשנה. הטיפול המונע המקובל הוא מתן רספרים, צפורל או מקרודנטין במינון נמוך, פעם בערב למשך 6 חודשים. בדרך כלל הדלקות חוזרות עם הפסקת הטיפול המונע, אך במקרים נבחרים ניתן להמשיך עם מתן הטיפול המונע למשך תקופות ארוכות יותר. מספר מחקרים הוכיחו שמתן טיפול מונע אפילו למשך מספר שנים נחשב לטיפול יעיל ובטוח. דרך נוספת למתן הטיפול המונע היא כדור אנטיביוטיקה בודד לאחר קיום מגע מיני, תוך הקפדה על ריקון שלפוחית השתן לאחר המגע המיני, ודבר זה יעיל במיוחד בנשים שבהן הוכח קשר בין הדלקות וקיום מגע מיני.

זיהומים בדרכי השתן בנשים לאחר גיל המעבר

כ-20% מהנשים לאחר גיל המעבר מפתחות זיהומים בדרכי השתן. אחד הגורמים לכך הוא ירידה ברמת האסטרוגן, ועקב כך שינוי בפלורה של הנרתיק, כאשר רמת הלקטובצילים יורדת והקולוניזציה בחיידקי מעיים עולה. נוסף על כך, מתאפיינת קבוצת נשים זו בשינויים אנטומיים כמו צניחת שלפוחית השתן או הרחם, או בהפרעות תפקודיות המונעות התרוקנות תקינה של השלפוחית.
גם בנשים מבוגרות הוכח טיפול אנטיביוטי מונע כיעיל. נוסף על כך, נמצא כי מתן משחת אסטרוגן לנרתיק למשך תקופה ארוכה משנה את הפלורה של הנרתיק ומקטינה משמעותית את השכיחות של דלקות בדרכי השתן ואת הצורך במתן טיפול אנטיביוטי מונע. נוסף על כך, נמצא כי שתיית מיץ אוכמניות או נטילת כדורי אוכמניות (חמוציות) במשך מספר חודשים מפחיתה את שיעורי הלויקוציטוריה והבקטריוריה.

דלקות בדרכי השתן בהיריון

אף על פי שהשכיחות של בקטריוריה אינה משתנה משמעותית בזמן היריון, השינויים האנטומיים והפיזיולוגיים המתחוללים עקב ההיריון עשויים להשפיע מאוד על מהלך המחלה. דלקת בדרכי השתן עלולה לגרום לפילונפריטיס חריפה ב-4%-1% מכלל הנשים ההרות, וב-40%-20% מהנשים ההרות עם בקטריוריה לא מטופלת, סיבוך שהוא נדיר במקרה של דלקת פשוטה שלא בזמן היריון (7). מכלל הנשים שמפתחות פילונפריטיס בזמן היריון, ב-75%-60% סיבוך זה קורה בטרימסטר השלישי, שבו דרגת ההידרונפרוזיס והסטזיס במערכת השתן גבוהים יותר. בתקופה הפרה-אנטיביוטית הייתה שכיחות גבוהה של Prematurity, משקל יילוד נמוך ותמותה פרינטלית בנשים הרות שלקו בפילונפריטיס. בתקופה הנוכחית הקשר בין סיבוכים אלו ואירוע של פילונפריטיס בהיריון אינו מוצק דיו, אך מצדיק טיפול בכל מקרה של בקטריוריה א-סימפטומטית או סימפטומטית בזמן היריון. לכן יש לבצע בדיקות שתן תקופתיות במהלך ההיריון, ובמיוחד בטרימסטר הראשון. כאשר יש צורך בטיפול אנטיביוטי, יש לבחור את התכשיר בקפדנות למניעת נזק לעובר. ככלל, תכשירי פניצילין וצפלוספורינים נחשבים לבטוחים במהלך כל ההיריון. ניטרופורנטואין נחשב לבטוח במהלך שני הטרימסטרים הראשונים של ההיריון. יש להימנע ממתן פלואורוקינולונים, טרימטופרים וטטרציקלינים במהלך ההיריון.

לסיכום, העובדות שחשוב לזכור:

• אזור הכניסה לנרתיק עשיר בחיידקי מעיים (קולוניזציה), שחודרים בצורה מכנית לשלפוחית השתן, במיוחד בזמן מגע מיני, וגורמים לדלקות בדרכי השתן.
• נטייה לדלקות נגרמת עקב מבנה גנטי מסוים של תאי שלפוחית
השתן הקיים בחלק מהנשים, הגורם לחיידקים להיצמד לתאים ביתר קלות.
• נטייה זו לדלקות בדרכי השתן לא חולפת עם השנים, ולכן נשים אלו חשופות יותר לדלקות במשך כל חייהן. עם זאת, לאחר שהנרתיק מתרחב בעקבות הלידות, קיים סיכוי ששכיחות הדלקות תפחת עם הזמן.
• דלקות חוזרות בדרכי השתן בנשים אינן מועברות במרבית המקרים על ידי בן הזוג, ולכן אין צורך לטפל גם בבן הזוג כאילו הוא נושא המחלה.
• חשוב להקפיד על שמירת היגיינה מקומית באזור הנרתיק, על הטלת שתן מיד לאחר קיום יחסי מין, על צריכת נוזלים מספקת ועל הטלת שתן בצורה סדירה. התאפקות מעלה את הסיכון לדלקות.
• טיפול אנטיביוטי במינון נמוך הוא יעיל למניעת הדלקות, וניתן על בסיס יומי קבוע או רק לאחר קיום יחסי מין. טיפול זה אינו יכול לחסל את הנטייה לדלקות חוזרות, ומטרתו היחידה היא להקטין את תדירות הדלקות במקרים של דלקות חוזרות בדרכי השתן, או כשמדובר בזיהום מסובך, מומלץ בירור אורולוגי.
• בנשים בהיריון יש לבצע בדיקות שתן לאיתור בקטריוריה, ולטפל באנטיביוטיקה גם בבקטריוריה א-סימפטומטית, עקב סכנת פילונפריטיס חריפה.

 דלקת בדרכי השתן

באנגלית: Urinary tract infection, או בראשי תיבות: UTI

מחלה שכיחה, הנגרמת בשל הימצאותם של חיידקים בדרכי השתן. חיידקים אלו גורמים לתסמונות שונות כגון צריבה וכאב במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן ולעתים אף התפתחות של חום וכאבים במותן לאור מעורבות של הכליות במחלה. בעבר, גרמה דלקת בדרכי השתן לתחלואה קשה, אך המצאת האנטיביוטיקה הובילה לשינוי - מאחר שמחלה זו מגיבה היטב לטיפולים אנטיביוטיים שונים. דלקת בדרכי השתן יכולה להתמקד בדלקת של דרכי השתן התחתונות, או דלקת בשלפוחית השתן הקרויה גם ציסטיטיס. בנוסף, היא עלולה לערב גם את דרכי השתן העליונות והכליות, מצב הקרוי פיאלונפריטיס. דלקת דרכי השתן נפוצה בעיקר אצל נשים, כאשר 50%-80% מהנשים יחוו לפחות פעם אחת בחיים דלקת בדרכי השתן.

אצל ילדים, דלקת בדרכי השתן מתרחשת בכ- 3% עד 5% מן הבנות, ואצל 1% מן הבנים. אצל בנות, הדלקת לרוב תתרחש עד גיל 5, עם שיא סביב גמילה מחיתולים. לאחר האירוע הראשון של דלקת בדרכי השתן אצל בנות, כשני שליש מהן תפתחנה אירוע שני תוך שנה וחצי. אצל בנים, מרבית הדלקות בדרכי השתן מתרחשות בשנה הראשונה לחיים, ויותר אצל בנים ללא ברית מילה.

הגדרות
מאחר וישנם תתי-סוגים ותתי-אוכלוסיות ספציפיות תחת ההגדרה הרחבה של דלקת בדרכי השתן, להלן מספר הגדרות רלוונטיות הן לצורך אבחנה בין מצבים שונים, והן לצורך מתן טיפול רפואי:
באופן כללי, לעתים ניתן למצוא חיידקים בדרכי השתן אשר אינם גורמים לתלונות כלשהן. מצב זה מכונה בשם בקטריוריה א-סימפטומטית (בקטריוריה פירושה הימצאות חיידקים בשתן, שילוב של "בקטריה" שמלמדת על הימצאות חיידקים ושל "אוריאה", שתן), ומעיד על הימצאות חיידקים בדרכי השתן, אולם מצב זה אינו מלווה בתלונות כלל ומתגלה לרוב בבדיקת שתן אקראית. במקרים אלו לרוב אין צורך בטיפול רפואי, אלא במקרים מסוימים מאד. למשל, הימצאות חיידקים בשתן במהלך הריון מחייבים טיפול כיוון שנמצא קשר בינם ללידה מוקדמת ואף לתמותת תינוקות סביב הלידה והתפתחות של פיילונפריטיס אצל האם.
ניתן להגדיר באופן רחב את המונח דלקת בדרכי השתן כמחלה של דרכי השתן הבאה לידי ביטוי בתסמינים שונים, כגון: שריפה או צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן וכן הלאה. תחת הגדרה רחבה זו, ישנם תתי סוגים של המחלה:

• ציסטיטיס - דלקת של שלפוחית השתן ודרכי השתן התחתונות.
• פיילונפריטיס - דלקת המערבת את הכליות.
• דלקת פשוטה של דרכי השתן (באנגלית: Uncomplicated UTI) - מוגדרת כציסטיטיס או פיילונפריטיס אצל אישה שאיננה בהריון ואיננה מאושפזת, ללא הפרעות אנטומיות שונות במערכת השתן.
• דלקת מורכבת של דרכי השתן (באנגלית: complicated UTI) - מוגדרת ככל המצבים שאינם תחת ההגדרה של דלקת פשוטה בדרכי השתן.
• דלקת חוזרת של דרכי השתן - מצב המתאפיין בדלקות חוזרות של דרכי השתן, מצב שאינו חייב להיות תחת ההגדרה של דלקת מורכבת של דרכי השתן.

דלקת בדרכי השתן מתרחשת בכל הגילאים, הן אצל גברים והן אצל נשים. בין גיל שנה ועד גיל 50, המחלה נפוצה בעיקר אצל נשים. החל מגיל 50, בעקבות הגדלה שפירה של הערמונית אצל גברים הגורמת לבעיות חסימה בדרכי השתן, יש שכיחות כמעט שווה של דלקות בדרכי השתן אצל גברים ואצל נשים. לעומת זאת, מתחת לגיל שנה יש שכיחות מעט יותר גבוהה אצל תינוקות בנים לאור מומים מולדים במערכת השתן. אצל נשים וגברים מבוגרים, יש שכיחות גבוהה במיוחד של בקטריוריה אסימפטומטית, כלומר הימצאות חיידקים בדרכי השתן אולם ללא סימפטומים מיוחדים.

גורמי סיכון
• קיום יחסי מין באופן תדיר
• שימוש בדיאפרגמה עם קוטל זרע (קוטל זרע מכיל חומרים אשר טוקסיים למיקרו-פלורה של הנרתיק ומעודד התיישבות של חיידקים)
• היסטוריה של דלקות בדרכי השתן
• פוסט-מנופאוזה - אצל נשים שעברו את גיל המעבר, נמצאו גורמי סיכון נוספים להתפתחות דלקת, כגון דליפה בדרכי השתן וסוכרת שמעלה את הסיכון פי 2 עד 3 למול אישה שאינה סוכרתית.
• מום אנטומי או מכני אצל גברים - הסיבה המרכזית לדלקת אצל גברים נובעת מהגדלה שפירה של הערמונית המובילה לבעיות חסימתיות של דרכי השתן, ומכאן לדלקות בדרכי השתן. גם הימנעות מביצוע ברית מילה לתינוק מעלה את הסיכון להתפתחות דלקת.
גורמי סיכון להתפתחות של פיילונפריטיס כוללים גם הם קיום יחסי מין באופן תדיר, פרטנר חדש לקיום יחסי מין, דלקת בדרכי השתן שאירעה במהלך השנה האחרונה, היסטוריה משפחתית (לאם גם הייתה דלקת בדרכי השתן), סוכרת ודליפה במתן שתן.
כ-20% עד 30% מהנשים שחוו דלקת בדרכי השתן, יחוו אפיזודה נוספת. במידה והיא מתרחשת בתוך שבועיים מהדלקת הראשונה, לרוב מדובר בחזרה של הדלקת הראשונה ולא בהדבקה מחודשת. בחלק לא קטן מהמקרים יש כמה וכמה הישנויות של הדלקת, והסיכוי לחוות הישנות של הדלקת יורד ככל שעולה מרווח הזמן שעבר מאז הדלקת האחרונה.

סיבות להיווצרות דלקת בדרכי השתן
במרבית המקרים, החיידקים המביאים להיווצרות הדלקת הם חיידקי מעיים שנדדו לדרכי השתן. נדידת החיידקים מתבצעת באופן עולה: החיידקים מגיעים לפתח השופכה, אשר אצל נשים קרובה יחסית לפתח פי הטבעת, ועולים במעלה דרכי השתן עד הגעתם לשלפוחית השתן ולעתים עד הגעתם לכליה עצמה. בנוסף, בכל פעולת קיום יחסי מין מגיעים חיידקים לפתח השופכה אצל נשים, אולם אין זה אומר בהכרח כי תתפתח דלקת בדרכי השתן כתוצאה מכך. גורמי הגנה של הגוף, כמו גם הקפדה על השתנה לאחר קיום יחסי מין, למשל, מהווים אמצעי לסילוק חיידקים אלו ולמניעת הדלקת. הגעת חיידקים לדרכי השתן דרך זרימת הדם (כלומר, באופן המטוגני) מתרחשת לעתים נדירות. היא מתרחשת בפחות מ-2% מן המקרים, ומקושרת להדבקה בחיידקים קשים יותר. מבין החיידקים השכיחים ניתן למנות את הבאים:
• חיידק אי קולי - החיידק הנפוץ ביותר, המערב כ-75% ועד 90% מן המקרים של דלקת פשוטה בדרכי השתן.
• חיידק Staphylococcus saprophyticus - אחראי לכ-5% עד 15% מן המקרים ונמצא בעיקר אצל נשים צעירות.
• החיידקים Klebsiella, Enterococcus, Proteus, Citrobacter ועוד - חיידקים אלו אחראים לשאר המקרים, ושיעורם עומד על בין 5% ל-10% ממקרי הדלקת. בדלקת מורכבת של דרכי השתן, ניתן לראות חיידקים נוספים הגורמים לכך וביניהם - Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Morganella, Staphylococcus aureus.
לזנים שונים של חיידקים יש מאפיינים וירולנטיים (אלימים) שנמצאו מקושרים ליכולתם של אותם חיידקים לגרום לפיילונפריטיס למשל. כך, בזנים מסוימים של אי קולי נמצא חלבון הקרוי p-fimbriaee, חלבון דמוי שערה, אשר מסוגל לעבור אינטרקציה עם תאי כליה ונמצא קשור להתפתחות של פיילונפריטיס.
לחלק מן החיידקים מתפתחת עמידות באזורים שונים בעולם. למשל, לאי קולי יש כיום זנים עמידים ביותר מחמישית מן המקרים לטיפול באנטיביוטיקה מסוג trimethoprim sulfamethoxazole (שמות מסחריים בישראל: רספרים, ספטרין, דיספטיל).

גנטיקה
קיים קשר מוכח בין דלקות בדרכי השתן לגנטיקה, בעיקר אצל נשים החוות אירועים חוזרים של דלקות בדרכי השתן. נשים עם אירועים חוזרים של דלקות לרוב היו בעלות היסטוריה משפחתית עם אם שגם לה היו דלקות בדרכי השתן ולרוב חוו זאת בגיל צעיר יחסית (טרם גיל 15). הסיבה לכך היא ככל הנראה התיישבות עיקשת של חיידקי אי קולי בנרתיק וכן יכולת קשירה מוגברת של החיידקים לאפיתל של דרכי השתן.
נמצאו מוטציות שונות המקודדות לרצפטור לאינטרלוקין 8, המקושרות לעליה בשכיחות של פיילונפריטיס ודלקות בדרכי השתן.

הסתמנות קלינית
• בקטריוריה אסימפטומטית - במצב זה, האבחנה נערכת באמצעות בדיקת שתן אשר נעשתה באופן אקראי והראתה קיומם של חיידקים בשתן.
• דלקת של שלפוחית השתן, ציסטיטיס - הסימפטומים הקלאסיים כוללים כאב בעת מתן שתן (דיסאוריה), תכיפות בהשתנה ודחיפות במתן שתן (תחושה ש"דחוף" להטיל שתן). השתנה לילית (נוקטוריה), היסוס בעת מתן שתן, כאב או אי נוחות באזור האגן או מעל האגן ודם בשתן אף הם ממצאים מתועדים נוספים. במידה ויש כאב במותן או בגב, או כאשר יש חום, זהו לרוב סימן לכך שיש מעורבות של דרכי השתן העליונות ופיילונפריטיס.
• פיילונפריטיס - במצב של פיילונפריטיס שאיננו חמור, לעתים יהיה חום נמוך וכן כאב בגב או במותן. פיילונפריטיס חמור ילווה לרוב בחום גבוה, בחילות, הקאות וכאבים במותן. במרבית המקרים הסימפטומים יתחילו באופן חריף, ולא תמיד ילווו בתלונות הקשורות לדלקת בשלפוחית השתן. החום הוא המאפיין העיקרי המבדיל בין פיילונפריטיס לבין דלקת פשוטה של שלפוחית השתן, והוא לרוב גבוה ועובר בתום 72 שעות מתחילת הטיפול. אצל חולי סוכרת, מלווה פיילונפריטיס בסיבוכים נוספים, אחד מהם נקרא Emphysematous pyelonephritis, מצב בו יש ייצור של גז ברקמות הכליה וברקמות מסביב לכליה. לעתים עלול להתפתח אבצס – יש לחשוד בכך כאשר החום ממשיך או כאשר יש נוכחות עיקשת של בקטרמיה (חיידקים בדם), למרות טיפול אנטיביוטי. חולים הסובלים גם מאבנים בדרכי השתן, ובעיקר מחסימת אגן הכליה על ידי אבן, מצב הנגרם על ידי אבן staghorn, מועדים יותר לפתח פיילונפריטיס קסנטוגרנולומטוטי: מצב המאופיין על ידי הרס מוגלתי של רקמת הכליה ומחייב את הסרתה. אצל תינוקות, פיילונפריטיס יכול להסתמן כהפרעה בהאכלה, עצבנות וירידה במשקל, כאשר חום אצל ילדים קטנים ללא מוקד ברור לחום (כגון, למשל, דלקת ריאות) צריך להחשיד לקיום פיילונפריטיס ועל כן יש לקחת בדיקות שתן בכל מקרה כאמור.

אבחנה
בדלקת פשוטה של שלפוחית השתן, תלונות על כאב בהשתנה, דחיפות או תכיפות בהשתנה לרוב יכוונו לאבחנה וללא צורך בנטילת תרבית שתן. עם זאת, מחלות מין שונות כגון הדבקה בגונוריאה, כלמידיה, קנדידה, טריכומונס וכדומה, גורמות לתסמינים דומים לאלו של דלקות בדרכי השתן. אי לכך, חשוב לאבחן מצבים אלו ולטפל בהם גם.
בכל המצבים האחרים שאינם מוגדרים תחת דלקת פשוטה של שלפוחית השתן (כלומר מצבים של פיילונפריטיס, דלקת אצל נשים בהריון, נשים הנמצאות בסיכון למחלות מין, גברים או חולים עם קטטר למשל) יש לבצע תרבית שתן ובדיקת שתן כללית ולטפל בהתאם. אצל גברים קיימת חשיבות נוספת לכך, היות שלעתים התסמינים הקליניים קשורים בדלקת כרונית של הערמונית, אשר לרוב איננה קשורה לזיהום חיידקי ולכן טיפול אנטיביוטי לא בהכרח יעזור.

אמצעים לאיבחון
כלים אבחנתיים נוחים לשימוש הם סטיק שתן (urine dipstick) וביצוע בדיקת שתן כללית, כמו גם תרבית שתן לאישוש ממצאים חיידקיים:
• סטיק שתן - בסטיק שתן ניתן לראות ניטריטים המעידים על פעילות של חיידקי מעיים (חיידקי מעיים הם היחידים אשר יכולים להפוך ניטראט לניטריט). עם זאת, לא תמיד ניתן לאתר ניטריטים גם כאשר יש עדות לחיידקי מעיים בדרכי השתן. מצב זה מתרחש אצל נשים אשר צורכות הרבה נוזלים וכתוצאה מכך מטילות שתן תכופות, באופן שאינו מאפשר לניטריטים כאמור להצטבר. כדי לאתר את האנזים אשר הופך ניטראט לניטריט ניתן להשתמש במבחן הקרוי leukocyte esterase test. ממצאים של ניטריט או מבחן חיובי לאנזים עצמו מעידים על אבחנה ("תוצאה חיובית"). דם בשתן גם יכול לשמש כאבחנה של דלקת בדרכי השתן. סטיק שתן שהוא שלילי הן לניטריטים והן לקיום האנזים ("תוצאה שלילית") יכול להעיד על הסבר אחר לסימנים הקליניים שמציגים החולים ולכן יש במצב זה לקחת תרבית שתן ובדיקת שתן כללית.
• בדיקת שתן כללית - בדיקה זו מגלה נוכחות של תאי דם לבנים בכמעט כל המקרים של דלקת בשלפוחית השתן, בנוסף להמטוריה (דם בשתן) בכ-30% מן המקרים.
• תרבית שתן - הימצאות של חיידקים בתרבית שתן נחשבת ל-gold standard באבחנה של דלקת בדרכי השתן. עם זאת, לא ניתן לקבל תוצאות של תרבית במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הגעת החולים ולעתים אבחנה מדויקת דורשת יממה נוספת. אצל ילדים, קיום מעל 100,000 מושבות של חיידק, או מעל 10,000 מושבות חיידק עם קליניקה מתאימה- מהווה אבחנה של דלקת בדרכי השתן. אצל תינוקות, קיים קושי לקחת תרבית שתן וניתן להשתמש בקתטר שתן או בשקית המוצמדת לחיתול.
• הדמיה- הדמיית דרכי השתן באמצעים שונים נעשית בעיקר אצל ילדים עם דלקות בדרכי השתן, כאשר המטרה של הדמיה זו הינה לבחון האם קיימים מומים אנטומיים (כגון רפלוקס) המביאים לעליה בסיכון לדלקות חוזרות ולהצטלקות רקמת הכליה כתוצאה מכך. כך למשל, אצל ילדים הסובלים מפיילונפריטיס יש לבצע אולטרא-סאונד של דרכי השתן כדי לשלול הפרעות שונות, הגדלת אגני הכליה ומומים מסוימים. בדיקה נוספת קרויה VCUG- voiding cystourethrogram- בה ניתן להעריך קיום של רפלוקס של דרכי השתן, והיא נעשית במקרים בהם יש יותר מאירוע אחד של דלקת בדרכי השתן או קיום של פיילונפריטיס אצל ילדים. ברוב המקרים בדיקה זו מזהה רפלוקס של דרכי השתן אשר גרמה להתהוות הדלקת. US הינו כלי דימות פחות מדויק מה- VCUG, ומזהה רק 40% ממקרי הרפלוקס, ועל כן גם כאשר ה- US הינו נורמלי לא ניתן לשלול רפלוקס של דרכי השתן. בדיקה המאפשרת לזהות פיילונפריטיס וכן מהווה אמצעי להערכת מידת הנזק לכליה, קרויה בדיקת מיפוי כליות- DSMA. בדיקה זו לרוב מבוצעת בנוכחות רפלוקס מאובחן של דרכי השתן, כאמצעי להעריך האם יש הצטלקות כלייתית. ממצאים נורמליים בבדיקה זו מצביעים על כך שככל הנראה אין הצטלקות כלייתית.

טיפול
דלקת בשלפוחית השתן
קיימות מספר אפשרויות לטיפול בדלקת פשוטה של שלפוחית השתן:
• טיפול קו ראשון: מתן טרימטופרים-סולפמתוקזול (TMP-SMX, שם מסחרי לדוגמה, רספרים), טבליה אחת פעמיים ביום למשך 3 ימים, כשלתרופה זו יעילות גבוהה יחסית בטיפול. תופעות לוואי אפשרויות יכולות לכלול פריחה, גרד, בחילות, הקאות והפרעות בספירת הדם. טיפול קו ראשון נוסף הוא מתן ניטרופוראנטואין (שם מסחרי בישראל: מקרודנטין). המינון הוא 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 5 ימים עד שבוע. יעילותו גבוהה אולם מעט פחות מאשר TMP-SMX. תופעות לוואי יכולות לכלול בחילות וכאבי ראש. תרופה זו איננה מגיעה למינונים גבוהים ברקמות ולכן לא ניתן להשתמש בה במידה ומדובר בפיילונפריטיס.
• טיפול קו שני: יכול להתבצע על ידי תרופות ממשפחת הפלורוקינולונים, תרכובות בתא-לקטמיות, פוספומיצין. פוספומיצין למשל ניתן בפעם אחת (3 גרם), פלורוקינולונים הניתנים לרוב למשך 3 ימים (שמות מסחריים: ציפרופלוקסצין, ציפרודקס, לבופלוקסצין, אופלוקסצין וכדומה). הטיפול בקינולונים נפוץ ויעיל יחסית לטיפול בדלקת פשוטה של שלפוחית השתן, עם זאת הבעיה בשימוש בתרופות אלו היא התפתחות של עמידות חיידקים אליו, עליה בהתפרצות של חיידק מסוג קלוסטרידיום דפיצילה בבתי חולים, ועליה בשכיחות של קרע גיד אכילס אצל מבוגרים. ההמלצה היא לטפל בפלורוקינולונים רק במצבים בהם לא הייתה תגובה לטיפול מקו ראשון.
בנוסף לטיפול האנטיביוטי, מקובל לתת טיפול אנלגטי (הפחתת כאב) בדרכי השתן- התרופה phenazopyridine (הידועה בארץ בשם "סדורל") הינה תרופה אנלגטית המשמשת לצורך הפחתת הכאב הנלווה להשתנה בעת דלקת בדרכי השתן. אמצעים נוספים להפחתת כאב כוללים קומבינציות של תרופות אחרות הפועלות במנגנונים נוספים.
• אצל נשים בהריון - ניטרופורנטואין, אמפיצילין וצפלוספורינים הוכחו כבטוחים יחסית לשימוש במהלך ההריון, אם כי נמצא קשר מסוים שטרם הוכח בין שימוש בניטרופורנטואין לבין מומי לידה שונים. בכל מקרה, אין לתת תרכובות סולפה (כמו ב- TMP-SMX) או פלורוקינולונים אשר מקושרים עם טרטוגניות לעובר, ועל כן טיפולי הבחירה הינם אמפיצילין וצפלוספורינים.
• אצל גברים- מאחר שבלוטת הערמונית אף היא מעורבת במרבית מקרים של דלקות בדרכי השתן, המטרה הינה לטפל גם בה. במרבית המקרים, מתן טיפול אנטיביוטי בין 7-14 ימים על ידי פלורוקינולון או TMP-SMX הינו מומלץ. במידה ויש דלקת כרונית של הערמונית שהיא חיידקית, לעתים יש צורך בטיפול אנטיביוטי למשך חודש עד חודש וחצי.

פיילונפריטיס
• פלורוקינולונים: התפתחות של עמידות ל- TMP-SMX במצבים של פיילונפריטיס הביא לכך שכיום הקו הראשון בטיפול בפיילונפריטיס אצל מבוגרים הינו פלורוקינולונים. לא תמיד יש צורך באשפוז וניתן לתת את התרופות בבליעה- נמצא כי נטילת ציפרופלוקסצין למשך שבעה ימים במקרים של פיילונפריטיס פשוט הינו יעיל במסגרת טיפול בבית ולא תחת אשפוז.
• טיפול על ידי TMP-SMX (למשך 14 יום) הינו טיפול יעיל אף הוא למקרים של פיילונפריטיס שאיננה מורכבת, זאת במידה והחיידק רגיש לטיפול זה. ניתן לתת בנוסף צפטריאקסון תוך ורידית בתחילת הטיפול במידה ולא ידועה הרגישות של החיידק.
• אופציות נוספות לטיפול תוך ורידי כוללות טיפול באמינוגליקוזידים, צפלוספורינים וקרבפנם.
• שימוש באנטיביוטיקה ממשפחת הפניצילינים, הכוללת בנוסף מעכב של בטא לקטאמאז (למשל, טזוצין, אוגמנטין וכו') יכולה להיות אצל חולים הכוללים סיפור חוזר של פיילונפריטיס או טיפול שנעשה לאחרונה.
אצל ילדים, יש לתת טיפול בן 10-14 יום למקרים של פיילונפריטיס. ילדים מיובשים, שמקיאים או שאינם מסוגלים לשתות, וכן תינוקות בני פחות מחודש או כאלו שיש אצלם חשד לאורו-ספסיס, צריכים להיות מאושפזים לצורך קבלת נוזלים תוך ורידית ואנטיביוטיקה תוך ורידית. הטיפול האנטיביוטי הניתן לילדים כולל צפטריאקסון, או אמפיצילין, בשילוב עם אמינוגליקוזיד כגון גנטמיצין הינו השילוב המועדף. ניתן להחליף צפטריאקסון הניתן תוך ורידית בצפלוספורין מדור שלישי כגון cefixime, הניתן דרך הפה- PO. באופן כללי יש לנסות ולהימנע ממתן פלורוקינולונים לפני גיל 17, היות שהוא מביא לנזק לרקמת הסחוס אצל ילדים. שימוש בפלורוקינולונים ניתן במקרים מיוחדים- כגון במצבים בהם יש זיהום עם פסאודומונס בעיקר אצל ילדים החולים בסיסטיק פיברוזיס.

דלקת מורכבת של דרכי השתן
הטיפול במצבים של דלקת מורכבת בדרכי השתן- Complicated UTI, צריך להיעשות באופן אינדיבידואלי. בכל אופן, מצבים קשים הכוללים למשל פיילונפריטיס קסנטוגרנולומטוטי מחייבים ביצוע ניתוח נפרוקטומי (כריתת הכליה הפגועה). במצבים של פיילונפריטיס אמפיזמטוטי אשר מתרחש אצל חולי סוכרת בעיקר, ניתן לשקול בשלב הראשון ניקוז דרך העור ובהמשך ניתוח להסרת הכליה.
מניעת דלקות חוזרות בדרכי השתן
דלקות חוזרות בדרכי השתן נפוצות בקרב נשים בגיל הפוריות, ולעתים יש צורך בטיפול מונע במידה והישנות זו מפריעה לאורח החיים הרגיל. אין סף מקובל להתחלת טיפול מונע, שניים או יותר אירועים של דלקת בדרכי השתן בשנה אינם קריטריונים מוחלטים לתחילת טיפול ויש לבחון את העדפות המטופלת בהקשר זה.

ישנן שלוש אסטרטגיות מקובלות לטיפול מונע:
• טיפול מתמשך - סוג טיפול זה כולל מינון נמוך של TMP-SMX, פלורוקינולון או ניטרופורנטואין. לרוב הטיפול ניתן למשך חצי שנה ואז מופסק, כשבשלב זה בו מופסק הטיפול, יורדת השכיחות לדלקות חוזרות בדרכי השתן.
• טיפול שלאחר קיום יחסי מין - טיפול במינון נמוך של TMP-SMX, פלורוקינולון או ניטרופורנטואין.
• טיפול שהוא patient-initiated - טיפול זה כולל אספקה של אמצעי בדיקה ותרופות לחולים עצמם לתחילת טיפול עצמאי ברגע שמופיעים התסמינים.

דלקת בדרכי השתן: דרכי מניעה וטיפול

אם אתם חייבים לרוץ לשירותים מדי שעה וחשים צריבה בזמן ההשתנה, נראה שאתם סובלים מדלקת בדרכי השתן. נסו לשמור על היגיינה ולשתות מיץ חמוציות, וטלו אנטיביוטיקה במידת הצורך.

איתי גל עדכון אחרון: 02.11.09 , 15:58

דלקת בדרכי השתן היא תגובה דלקתית של ציפוי רירית שלפוחית השתן בעקבות פלישה של חיידקים. אצל נשים היא מופיעה בעיקר בשלוש תקופות חיים: בינקות ובילדות (עד גיל 4), עם תחילת קיום יחסי מין ובתקופות של אל-וסת ממושך ושינויים במרקם הרירית באיבר המין. לעומת זאת אצל גברים השכיחות בינקות ובילדות נמוכה יחסית, והבעיה מתרחשת יותר בגיל מבוגר, בעקבות אצירת שתן כרונית הנגרמת מהגדלה שפירה של הערמונית .(BPH)

מהם הגורמים?
דלקות בדרכי השתן נגרמות בעיקר מחיידקי אשריכיה קולי (E. Coli) וכן מחיידקים אחרים מאותה משפחה הקרויה גרם שלילי.
כמו גורם הגיל, גם אופן חדירת החיידקים שונה בין נשים לגברים וקשור באורך השופכה, שהיא הקטע המקשר בין שלפוחית השתן לפתח יציאת השתן. אצל נשים היא קצרה (3-2 סנטימטרים בלבד) ומאפשרת מעבר נוח של חיידקים מאזור פי הטבעת לשלפוחית השתן. לעומת זאת אצל גברים השופכה ארוכה הרבה יותר (25-20 סנטימטר אצל גבר בוגר), מה שמקטין את הסיכוי לחדירת חיידקים בצורה זאת. מקור הדלקות אצל גברים טמונות בעיקר בחיידקים שעוברים מזיהומים שונים בדם לדרכי השתן. השילוב בין אצירת שתן לתנאים שמספקת שלפוחית השתן - טמפרטורה מתאימה, חלבונים וחומרי מזון הדרושים להתפתחות חיידקים - מהווים קרקע פורייה להתפתחות דלקות. במקרים נדירים עלול לגרום לדלקות גם פגם במבנה מערכת דרכי השתן, שהוא בדרך כלל מולד. גם הסיכוי להידבק בדלקת שלפוחית השתן בעקבות שימוש בשירותים ציבוריים הוא מזערי.

מהם הסימנים?
הסימנים לדלקות בדרכי השתן דומים בגברים ובנשים והם כוללים תכיפות ודחיפות בהשתנה, צריבה ולעתים אף שינויים בצבע השתן, שעלול להיות עכור. גם ריחו של השתן עלול להיות חריף מהרגיל, שכן החיידקים גורמי הדלקת מפרקים את חומרי השתן, פעולה כימית המלווה בהיווצרות גזים.
כאשר הדלקת פוגעת ברירית שלפוחית השתן נלווה לסימנים אלה גם חום. ככלל, דלקות בדרכי השתן המלוות בחום מצביעות על מעורבות של הכליות, קרי מערכת השתן העליונה.

מהן הסכנות?
אצל בנות תינוקות עלול זיהום הנגרם בגלל ריפלוקס (פגם מולד בשסתומים הגורם לשתן לחזור לכליות בזמן ההשתנה) - להחמיר דלקת בדרכי השתן. זיהום בכליות, פגיעה ברקמת הכליה והצטלקותה וירידה בתפקוד הכלייתי הם כמה דוגמאות להחמרה כזאת, והתוצאה עלולה להיות אי-ספיקת כליות סופנית המחייבת דיאליזה.
אצל נשים צעירות, בעיקר כשהדלקת קשורה בהתחלת קיום יחסי המין, מדובר לרוב במחלה קלה יחסית, שאמנם מעיקה ופוגעת באיכות החיים, אבל כמעט אין עמה סיכונים.
אצל מבוגרים - נשים וגברים כאחד, אולם בעיקר גברים הסובלים מאצירת שתן על רקע הגדלה של בלוטת הערמונית - עלולה הדלקת להפוך לאבצס, כלומר לזיהום מוגלתי שלא מתנקז, מה שעלול להתפתח לזיהום בדם שעשוי להיות קטלני.

איך מאבחנים?
הכלי הראשון לאבחון דלקת בדרכי השתן הוא שלב התשאול הרפואי. דיווח על הסימנים האופייניים לדלקת זו, ולעתים אף על דם בשתן וכאבים עוויתיים בבטן התחתונה, מבהיר את הצורך בבדיקת שתן כללית ובבדיקת שתן לתרבית. בתרבית השתן מנסים לבודד את החיידק גורם הדלקת כדי לזהות אותו ולקבוע מהו הטיפול האנטיביוטי המתאים ביותר.

איך מונעים?
יש שתי דרכים למנוע דלקות בדרכי השתן: שמירה על היגיינה וטיפול בגורם הדלקת הראשוני.
שמירה על היגיינה נכונה בעיקר לגבי נשים, שאצלן כאמור אחד הגורמים העיקריים להופעת הדלקת הוא נדידת חיידקים מאזור פי הטבעת לנרתיק. מדובר לא רק ברחצה, אלא גם בניגוב יסודי של פי הטבעת לאחר כל יציאה, והקפדה על ניגוב הצואה לא לעבר הנרתיק אלא בכיוון ההפוך. נשים שהדלקות מתפתחות אצלן בעקבות קיום יחסי מין יכולות להיעזר בטיפול אנטיביוטי מונע.

טיפול בגורם הראשוני מתייחס למשל לגברים שסובלים מדלקות בדרכי השתן עקב אצירת שתן הקשורה בערמונית מוגדלת. במקרה כזה יש לקבל טיפול להקטנת ממדי הערמונית.

איך מטפלים?
הטיפול בדלקות בדרכי השתן הוא כאמור באמצעות אנטיביוטיקה המתאימה לסוג החיידק הגורם לדלקת, בכדורים, או בעירוי תוך ורידי שמחייב אשפוז בבית החולים.
בגלל ההבדלים במבנה האנטומי משתנה גם משך הטיפול בין גברים לנשים. אצל גברים עלול שתן נגוע בחיידקי הדלקת להצטבר בשלפוחית, ולכן נדרש טיפול ממושך יותר בן 10-7 ימים, בעוד שאצל נשים יספיקו 5-3 ימים בלבד לטיפול בדלקת באותה חומרה, ולעתים אפילו יספיק טיפול אנטיביוטי חד-פעמי. טיפול בדלקת חריפה יותר עשוי להימשך כ3- שבועות.
מה האלטרנטיבה
על פי הרפואה הסינית, דלקת בדרכי השתן נגרמת מעודפי לחות וליחה בגוף. כדי להתגבר על אלה מומלץ לשתות חליטות קמומיל בשילוב עם אכיניצאה ושן ארי, או תמצית אלוורה.
הנטורופתים, לעומת זאת, ממליצים על משקאות משתנים כמו מיצי סלרי, מלפפון, חסה, פטרוזיליה וסלק. שתי כוסות ביום יסייעו בהפחתת הדלקת. לנשים מומלץ לשטוף את הנרתיק בתמיסה המורכבת מכוס מים פושרים ומ-20 טיפות שמן עץ התה, שיכולה לסייע בחיטוי דרכי השתן. את התמיסה, שמתאימה לשימוש לאחר השתנה או קיום יחסי מין, יש להכין בדקדקנות, משום שריכוז גבוה יותר של השמן עלול להיות רעיל. השפעה מחטאת תתקבל גם מתמיסה של שתי כפיות תה "חותם הזהב" בכוס מים.
מעבר לכך מומלץ הן לנשים והן לגברים להקפיד על שתיית 3 ליטרים מים ביום ולהימנע מצריכת סוכרים מתועשים ופחמימות מזוקקות. לעומת זאת כדאי לשלב בתפריט היומי כמה שיני שום טרי, שידוע בסגולותיו נוגדות הדלקת.
תוספי מזון שעשויים לסייע בימים הראשונים של הדלקת הם ויטמין C, ויטמין A, ביתא-קרוטן ואבץ, וכן כמוסות של חמוציות, המשפיעות על האיזון החומצי בדרכי השתן, מה שפוגע ביכולת ההישרדות של החיידקים.

טיפול לנשים בלבד
מרבית החיידקים בגופנו זקוקים לסביבה בסיסית יחסית לצורך פעילותם והתרבותם. מחקרים שנערכו בשנים האחרונות מראים כי שתיית מיץ חמוציות (Cranbaries) משנה את דרגת החומציות בשתן (pH) ויוצרת בנוזל השתן תנאים המסייעים בהשמדת החיידקים. מהמחקרים אף עולה כי שתייה יומיומית של מיץ חמוציות מונעת התפתחות של זיהומים חוזרים בדרכי השתן.
בעקבות המחקרים ממליצים כיום לנשים הסובלות מזיהומים חוזרים בדרכי השתן (שלא בגלל פגם מבני) לשתות מדי יום לפחות כוס מיץ חמוציות. לעומת זאת הדבר לא הוכח כיעיל בגברים הסובלים מדלקות בדרכי השתן על רקע ערמונית מוגדלת.

ייעוץ מקצועי: פרופ' חיים מצקין, מנהל המחלקה האורולוגית במרכז הרפואי תל אביב; ד"ר אביטל סבג-חורש, מומחית לרפואה טבעית